[한국방송/이용진기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 보험사기방지특
별법(‘16.9월 시행) 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등)에 따라 수사기
관으로부터 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지
여부에 대한 심사의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그
결과를 수사기관에 통보하고 있음
국회 보건복지위원회 소속 장정숙 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따
르면, 입원적정성심사 미결건수는 15년 3,300건에서 18년 42,368건으로 12.8배 증
가, 평균 처리일수도 15년 98일에서 18년 479.3일로 4.9배 증가한 것으로 나타남
(1) 보험사기방지 특별법 시행 3년, 보험사기 규모 시행 전보다 42.5%증가! 2017년 보험사기 피해액 6.2조원. 지난
5년간 적발금액은 1조 4,008억원!
금융감독원은 민영보험 부문(공제기관 포함)에서 연간 보험사기로 인해 누수되는 금액이 ‘17년 기준 약 6.2
조원으로 추정되며, 이는 연간 지급보험금 규모(106조원)의 5.8%에 달한다고 밝혔음
이로 인해 1가구당 31만 5천원, 국민 1인당 12만원의 보험료를 추가 부담
[표1] 민영보험부문의 사기 규모(추정액)
(단위 : 억원, %)
년도 | 지급 보험금(A) | 보험사기 규모(B) | 비율 (B/A) | 1인당 | 1가구당 |
FY'10 | 640,232 | 34,105 | 5.3 | 70,203원 | 194,064원 |
FY'14 | 721,741 | 43,568 | 6 | 89,000원 | 230,000원 |
FY'17 | 1,066,787 | 62,099 | 5.8 | 120,706원 | 315,639원 |
14년 대비 17년 증가율 | 47.8% | 42.5% | | 35.6% | 37.2% |
출처 : 보험연구원 연구용역 결과 (장정숙 의원실 재구성)
지난해 보험사기 검거건수는 3,225건, 적발금액은 4,518억원으로, 14년 대비 검거건수는 108%, 적발금액은
159% 증가
지난 5년간 적발금액은 총 1조 4,008억원으로 보험사기로 인한 지급액이 불어나면 위험률차익의 악화를 가져
와 선량한 일반가입자의 보험료 인상의 요인으로 작용함
[표2] 보험사기 관련 검거건수 및 적발금액
년도 | 검거건수(건) | 적발금액(억원) |
2014년 | 1,551 | 1,746 |
2015년 | 1,544 | 1,872 |
2016년 | 2,343 | 2,352 |
2017년 | 2,931 | 3,520 |
2018년 | 3,225 | 4,518 |
합계 | 11,594 | 1조4,008억원 |
14년 대비 18년 증가율 | 108% | 159% |
출처 : 경찰청 (장정숙 의원실 재구성)
(2) 심평원의 입원적정성 검사, 보험사기방지 특별법 시행 이후 미결건수는 33,892건, 15년 대비 10.3배 증가! 건
당 평균 처리일수도 무려 479일. 15년 대비 4,9배 증가!
수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면
서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있음
2016년 보험사기방지 특별법이 시행되면서 수사기관은 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰할 수 있게 되었음. 하지
만 심사가 제대로 이루어 지고 있지 않아!
입원적정성심사 미결건수는 15년 3,300건에서 18년 42,368건으로 12.8배 증가, 평균 처리일수도 15년 98일에
서 18년 479.3일로 4.9배 증가
[표3] 입원적정성심사 의뢰 접수 및 처리현황(15년~18년)
(단위: 기관, 명, 건)
구 분 | ‘15년 | ‘16년 | ‘17년 | ‘18년 | 비고 | |
접수 | 기관수 | 416 | 559 | 423 | 294 | |
건수 | 19,271 | 34,554 | 30,208 | 24,211 | | |
처리건수 | 21,750 | 24,434 | 12,222 | 17,128 | | |
미결건수 | 3,300 | 13,420 | 31,406 | 33,892 | 15년 대비 927%증가 (10.3배) | |
평균 처리일수 | 98 | 91 | 268.6 | 479.3 | 15년 대비 389%증가 (4.9배) | |
출처 : 심평원 (장정숙 의원실 재구성)
(3) 대법원판결에 심사 의견 작성자가 법원 출석 하지 않으면 증거능력 불인정! 출석을 안하면
무죄가능성이 높아졌음. 하지만 18년까지 의사(심사위원)의 출석은 단 3건. 작성자 출석비율
68%밖에 되지 않아!
최근 대법원 심평원의 입원적정성 심사 의견서가 전문증거로 성립되기 위해서는 작성자(공공
심사위원회 소속 심사위원 의사)의 증인 출석이 필요하다고 판시
대법원, 심평원 자문의사의 입원진료 적정성 여부 검토의견서에 대해 전문 증거로 규정, 증인 불출석을 사유로 증거능력 불인정(대판 2017도12671) - 전문증거의 경우 작성자가 법원에 출석하여 성립을 인정치 않으면 형사소송법 제315조 제3호에서 규정하는 예외가 아닌 한 증거능력이 부정됨 |
하지만 법 시행이후 심평원의 입원적정성심사 의견 작성자의 법원출석은 70건 요구에 48번
출석 출석비율이 68%밖에 되지 않아!
☞ 불출석시 보험사기 혐의자의 무죄가능성이 더욱 높아져!
[표 4] 심평원의 입원적정성심사 의견 작성자 법원출석 통계(16~현재까지)
(단위: 건, %, ‘19.3.8.현재)
구 분 | 출석요구 | 출석 | 출석비율 |
2016년 | 23 | 17 | 74% |
2017년 | 25 | 15 | 60% |
2018년 | 22 | 16 | 73% |
계 | 70 | 48 | 68% |
* 2018년도 심사위원(의사) 증인출석(3건)
출처 : 심평원 (장정숙 의원실 재구성)
[표 5] 심평원 보험사기관련 인력 현황
(단위: 명, ‘19.3.8.현재)
구 분 | 계 | 심평원 | 공공심사위원회(의사) | ||
행정직 | 심사직 (간호사) | 상근심사위원 | 외부위원 | ||
2019년 | 38 | 6 | 13 | 10 | 9 |
출처 : 심평원 (장정숙 의원실 재구성)
(4) 주업무가 ‘보험사기’가 아니다 보니 소극적인 심평원. 하지만 보험사기로 보험금 지급액
이 불어나면 일반 보험가입자의 보험료 인상 요인. 또한, 국민건강보험 재정 누수 요인으로 작용.
심평원에서 더욱 적극적으로 나서야!
[표 6] 유관기관(금융위원회, 금강원, 유관기관(보험업계), 국회 등 업무협의
구 분 | 횟수 |
2017년 | 14회 |
2018년 | 6회 |
2019년 | 2회 |
계 | 22회 |
출처 : 심평원 (장정숙 의원실 재구성)
장정숙 의원은 “보험사기범죄가 과거에는 소액의 보험금을 노린 생계형 범죄가 주로 발생했다
면, 최근에는 특히 배우자나 친족을 살인·방화하는 강력사건 등 기본적인 사회윤리와 질서를 파
괴하는 수준에까지 이르고 있다”며 “2016년 보험사기방지 특별법이 시행되면서 수사기관(경
찰, 검찰)은 심평원에 입원적정성 검사를 의뢰할 수 있게 되었지만 입원적정성심사 미결건수는
15년 3,300건에서 18년 33,892건으로 10.3배 증가하였고 평균 처리일수도 15년 98일에서
18년 479일로 4.9배 증가하는 등 심사가 제대로 이뤄지지 않아 폐해는 더욱 심각해지고 있
다”고 지적하였음.
이어 장의원은 “허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커
심평원의 판단이 매우 중요하지만 심평원의 적극성은 보이지 않고 있다“고 지적하며 ”심평원은
보다 적극적인 노력과 조치를 통해 국민들의 신뢰를 찾아야 할 것이다“고 밝힘.
